ESPEN guıdelıne on nutrItIonal support for polymorbId medIcal InpatIents - Update 2023

Polimorbid Medikal Hastalarda Beslenme Desteği: ESPEN Kılavuzu Temel Bulguları

Bu belge, polimorbid (çoklu kronik hastalığı olan) yatan medikal hastalarda beslenme desteği üzerine Avrupa Klinik Beslenme ve Metabolizma Derneği (ESPEN) tarafından yayınlanan kanıta dayalı kılavuzun temel bulgularını ve önerilerini sentezlemektedir. Hastalıkla ilişkili malnütrisyon, bu hasta popülasyonunda oldukça yaygındır ve artan morbidite, mortalite, hastalıktan iyileşmenin bozulması ve bakım maliyetleri ile ilişkilidir. Kılavuz, son yıllarda yapılan yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmaların (RKÇ) ışığında, zamanında ve bireyselleştirilmiş beslenme desteğinin klinik sonuçları önemli ölçüde iyileştirebileceğini ortaya koymaktadır.

Kılavuzun en kritik çıkarımları şunlardır:

• Sistematik Tarama ve Değerlendirme: Hastaneye yatış sırasında tüm polimorbid hastalar, geçerli bir tarama aracı (örn. NRS 2002, MNA-SF) kullanılarak malnütrisyon riski açısından hızlıca taranmalıdır. Risk altındaki hastalar, bireyselleştirilmiş bir tedavi planı geliştirmek için daha ayrıntılı bir değerlendirmeden geçirilmelidir.
• Yüksek Proteinli Beslenme Desteği: Malnütrisyonlu veya risk altındaki hastalara, vücut ağırlığı kaybını önlemek, komplikasyonları azaltmak, fonksiyonel sonucu ve yaşam kalitesini iyileştirmek için günde 1.2-1.5 g protein/kghedeflenerek beslenme desteği sağlanmalıdır. Bu, kılavuzun en güçlü kanıta dayalı (A Derecesi) önerilerinden biridir.
• Oral Beslenme Takviyeleri (ONS): Oral alımı güvenli olan hastalarda, enerji ve protein hedeflerine ulaşmak için ONS sunulması, beslenme durumunu, yaşam kalitesini ve genel sağkalımı iyileştiren, maliyet etkin ve güçlü bir müdahaledir.
• Erken ve Sürekli Müdahale: Beslenme desteğine hastaneye yatışın ilk 48 saati içinde başlanmalıdır, çünkü bu, mortaliteyi ve advers olayları azaltmaktadır. Ayrıca, beslenme desteğinin taburculuk sonrası devam ettirilmesi, vücut ağırlığını, fonksiyonel durumu korumak ve özellikle 65 yaş üstü hastalarda uzun vadeli mortaliteyi azaltmak için kritik öneme sahiptir.
• Hedeflere Ulaşım: Advers sonuçları ve mortalite riskini azaltmak için, hesaplanan enerji ve protein gereksinimlerinin en az %75'ine ulaşılması hedeflenmelidir.

Sonuç olarak, kılavuz, polimorbid medikal hastalarda beslenme desteğinin standart klinik bakımın ayrılmaz bir parçası olması gerektiğini, kanıta dayalı müdahalelerin hasta sonuçlarını iyileştirmede ve sağlık maliyetlerini düşürmede merkezi bir rol oynadığını vurgulamaktadır.

--------------------------------------------------------------------------------

1. Giriş ve Kılavuzun Kapsamı

1.1. Polimorbidite Tanımı

Polimorbidite (veya çoklu morbidite), aynı kişide en az iki kronik sağlık durumunun bir arada bulunması olarak tanımlanır. Bu durum, özellikle yaşla birlikte prevalansı artsa da, etkilenen bireylerin yarısından fazlası 65 yaşın altındadır. Polimorbidite, artan sağlık hizmeti kullanımı, fonksiyonel düşüş, düşük yaşam kalitesi ve daha yüksek sağlık maliyetleri ile ilişkilidir. Tek bir hastalığa odaklanan geleneksel klinik yaklaşımlar, bu hasta popülasyonunun karmaşık ihtiyaçlarını karşılamada yetersiz kalmaktadır.

1.2. Kılavuzun Önemi ve Metodolojisi

Bu kılavuz, 2018'deki orijinal kılavuzun bir güncellemesidir ve polimorbid hastalarda beslenme desteğine ilişkin belirsizlikleri gidermeyi amaçlamaktadır. Son beş yılda yapılan büyük ölçekli RKÇ'ler, bu hasta grubunda beslenme desteğinin morbidite ve diğer komplikasyonları azaltabileceğine dair önemli yeni kanıtlar sunmuştur. Kılavuz, 15 klinik soruyu yanıtlamak üzere Medline, Embase ve Cochrane Library veritabanlarında yapılan sistematik bir literatür taramasına dayanmaktadır. İncelenen 3527 makaleden 60 yeni çalışma analiz edilmiş ve bu çalışmalar sonucunda 32 öneri geliştirilmiştir. Bu öneriler, Delphi oylama yöntemiyle %90'ın üzerinde güçlü bir fikir birliği sağlamıştır.

2. Beslenme Taraması ve Değerlendirmesi

Polimorbid hastalar yüksek malnütrisyon riski altındadır ve hastaneye yatırılan popülasyonda prevalansın %40-50 civarında olduğu bildirilmektedir.

• Öneri 1 (Derece B): Polimorbid medikal yatan hastalarda malnütrisyon riskini belirlemek için geçerli bir tarama aracı kullanılarak hızlı ve basit bir beslenme taraması yapılmalıdır.
  • Kanıt: NRS 2002 ve MNA-SF gibi tarama araçları, beslenme riskini tedaviyle ilişkilendirerek müdahalelerin sonuçlar üzerindeki olumlu etkisini öngörür. Risk altındaki hastalarda komplikasyon sıklığı üç kat, hastanede kalış süresi (LOS) %50 daha uzundur ve bu hastalar taburculuk sonrası 30 gün içinde daha yüksek yeniden yatış ve mortalite oranlarına sahiptir.
• Öneri 2 (Derece B): Risk altındaki hastalarda daha ayrıntılı bir değerlendirme yapılmalı ve erken ve yeterli bir beslenme tedavisi sağlamak ve kalite sonuç ölçütlerini tanımlamak için bir tedavi planı geliştirilmelidir.
  • Kanıt: Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) kriterlerine göre tanı konulması önerilir. Erken, standardize edilmiş beslenme müdahalelerinin hastane maliyetlerini artırmadan kilo alımını sağladığı ve hastane kaynaklı enfeksiyon oranını (Rypkema ve ark. çalışmasında %23,6'ya karşı %36,7) önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir.

3. Beslenme Tedavisinin Yöntemleri ve Hedefleri

3.1. Oral Beslenme Desteği (ONS)

• Öneri 3 (Derece A): Oral beslenmeyi güvenle alabilen malnütrisyonlu veya yüksek riskli polimorbid hastalara, beslenme durumlarını, yaşam kalitelerini ve genel sağkalımlarını iyileştirmek için enerji ve protein gereksinimlerine ulaşmalarını sağlayacak bireyselleştirilmiş ONS sunulmalıdır.
  • Kanıt: EFFORT çalışması, bireyselleştirilmiş beslenme desteği alan grupta advers klinik sonuç riskinin (%21 daha düşük) ve mortalite riskinin (%35 daha düşük) anlamlı olarak azaldığını göstermiştir. Gomes ve ark. ile Gressies ve ark. tarafından yapılan meta-analizler, beslenme desteğinin mortaliteyi ve yeniden yatışları azalttığını doğrulamıştır.
• Öneri 4 (Derece B): Fonksiyonel durumu ve kas kütlesini korumaya, mortaliteyi azaltmaya ve yaşam kalitesini iyileştirmeye yardımcı olabilecek durumlarda yüksek proteinli, besin öğesine özgü ONS (örneğin β-Hidroksi β-Metilbutirat - β-HMB içerenler) uygulanmalıdır.
  • Kanıt: NOURISH çalışması, yüksek proteinli β-HMB içeren ONS'lerin 90 günlük mortaliteyi anlamlı ölçüde azalttığını (%4,8'e karşı %9,7) ve el kavrama gücü (HGS) gibi fonksiyonel durumu iyileştirdiğini göstermiştir.
• Öneri 5 (Derece A): ONS, sonuçları iyileştirmeye yönelik maliyet etkin bir müdahale yöntemidir.
  • Kanıt: Maliyet-etkinlik analizleri, ONS kullanımının hastanede kalış süresini (ortalama 2,3 gün) ve yeniden yatış oranlarını (%6,7) azaltarak önemli maliyet tasarrufları sağladığını ortaya koymuştur. EFFORT çalışmasının ekonomik analizi, beslenme desteğinin hasta başına 199€ maliyet tasarrufu sağlayan oldukça maliyet etkin bir müdahale olduğunu göstermiştir.

3.2. Enteral ve Parenteral Beslenme (EN ve PN)

• Öneri 6 (Derece 0): Beslenme gereksinimleri oral yolla karşılanamayan polimorbid hastalarda, beslenme hedeflerine ulaşmayı sağlamak için parenteral beslenmeden (PN) önce enteral beslenme (EN) uygulanabilir.
• Öneri 7 (Derece 0): EN, daha düşük enfeksiyon riski, daha az komplikasyon ve bağırsak bütünlüğünü koruması nedeniyle PN'ye üstün olabilir.
  • Kanıt: Polimorbid hasta popülasyonunda doğrudan karşılaştırmalı çalışmalar sınırlı olsa da, gözlemsel veriler ve kritik bakım hastalarından elde edilen kanıtlar, EN'nin daha az enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz komplikasyonla ilişkili olduğunu ve ilk tercih olması gerektiğini düşündürmektedir.

3.3. Enerji ve Protein Gereksinimleri

Kanıt: EFFORT çalışması, 1.2-1.5 g/kg/gün protein hedeflerinin advers sonuçları ve mortaliteyi anlamlı ölçüde azalttığını göstermiştir. Meta-analizler de yüksek proteinli müdahalelerin mortalite üzerinde daha güçlü bir olumlu etkiye sahip olduğunu doğrulamaktadır.

4. Zamanlama, Süre ve İzlem

4.1. Müdahalenin Zamanlaması ve Süresi

• Öneri 19 (Derece A): Mortaliteyi ve advers olayları düşürdüğü, yağsız vücut kütlesi kaybını azaltabildiği ve kendine yeterliliği artırabildiği için beslenme desteği hastaneye yatıştan sonraki 48 saat içinde erken başlatılmalıdır.
  • Kanıt: EFFORT çalışmasında, erken müdahale alan grup 30 gün içinde %21 daha az advers klinik sonuç ve %35 daha düşük mortalite yaşamıştır.
• Öneri 20 (Derece A): Malnütrisyonlu veya risk altındaki hastalarda, vücut ağırlığını ve beslenme durumunu korumak veya iyileştirmek için beslenme desteği hastane taburculuğundan sonra da devam ettirilmelidir.
• Öneri 22 (Derece A): 65 yaş ve üstü hastalarda, mortaliteyi düşürmek için taburculuk sonrası beslenme desteğine devam edilmesi düşünülmelidir.
• Öneri 23 (Derece B): Mortaliteyi düşürmek ve klinik seyri etkilemek için bu desteğin iki aydan daha uzunsürdürülmesi düşünülmelidir.
  • Kanıt: NOURISH çalışması, taburculuk sonrası üç ay devam eden ONS desteğinin 90 günlük mortaliteyi anlamlı olarak azalttığını göstermiştir (%4,8'e karşı %9,7). Diğer çalışmalar da uzun süreli desteğin yeniden yatışları azalttığını ve fonksiyonel durumu iyileştirdiğini göstermiştir.

4.2. İzlem ve Uygunluk

• Öneri 24 (Derece B): Beslenme desteğine yanıtı değerlendirmek için beslenme parametreleri (vücut ağırlığı, alım) ve fonksiyonel parametreler (el kavrama gücü - HGS) izlenmelidir. Fonksiyonel indeksler, sağkalım ve yaşam kalitesi gibi diğer klinik sonuçları değerlendirmede daha uygun olabilir.
  • Kanıt: EFFORT çalışmasının birincil analizi, düşük HGS'ye sahip hastaların beslenme desteğinden en fazla fayda gördüğünü göstermiştir.
• Öneri 25 (Derece A): Advers sonuç ve mortalite riskini azaltmak için, hesaplanan enerji ve protein gereksinimlerinin en az %75'ine ulaşılmalıdır.
  • Kanıt: EFFORT çalışması, hedeflerin en az %75'ine ulaşmanın, daha düşük hedeflere ulaşmaya kıyasla advers olayları ve mortaliteyi önemli ölçüde azalttığını kanıtlamıştır.
• Öneri 26 (Derece 0): ONS'yi tolere edemeyen veya istemeyen hastalarda ilgili enerji ve protein hedeflerine ulaşmak ve besin alımını iyileştirmek için gıda zenginleştirme etkili bir yol olarak düşünülebilir.

5. Özel Hususlar ve Organizasyonel Faktörler

5.1. Altta Yatan Hastalık, Polifarmasi ve Biyobelirteçler

• Öneri 29 & 30 (Derece B): Akut faz yanıtının şiddeti (örneğin, CRP seviyeleri) ve altta yatan hastalık, beslenme tedavisinin etkisini değiştirdiği için müdahale başlatılırken dikkate alınmalıdır.
  • Kanıt: Yüksek inflamasyonlu hastaların (CRP >100 mg/L) beslenme desteğine yanıt vermediği, böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastaların ise daha güçlü fayda gördüğü gösterilmiştir.
• Öneri 31 (GPP): Polimorbid hastalarda önemli bir ilaç-ilaç veya ilaç-besin etkileşimi olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle, olası etkileşimler için bir eczacı destekli yönetim planı oluşturulmalıdır.
• Öneri 32 (Derece 0): Beslenme tedavisine yanıtı tahmin etmek ve tedavileri kişiselleştirmeye yardımcı olmak için spesifik beslenme biyobelirteçleri (örn. CRP, eGFR, HGS) kullanılabilir.

5.2. Organizasyonel Değişiklikler

• Öneri 27 (Derece B): Malnütrisyonlu veya risk altındaki hastalarda alımı ve beslenme sonucunu iyileştirmek için zenginleştirilmiş menüler gibi beslenme desteği sunumunda organizasyonel değişiklikler uygulanmalıdır.
• Öneri 28 (Derece B): Özellikle bir Beslenme Desteği Ekibi (NST) kurulması ve multidisipliner beslenme protokollerinin kullanılması gibi organizasyonel değişiklikler uygulanmalıdır.
  • Kanıt: Multidisipliner müdahale protokollerinin uygulandığı çalışmalar, müdahale grubunda anlamlı kilo alımı ve daha az hastane kaynaklı enfeksiyon olduğunu göstermiştir. NST'lerin varlığı, kateterle ilişkili sepsis oranlarını düşürmüş ve uygun enteral beslenmeyi teşvik etmiştir.