ESPEN GUIDELINE ON HOME PARENTERAL NUTRITION

ESPEN Evde Parenteral Beslenme Kılavuzu: Temel Tavsiyeler ve Uygulama Esasları

Giriş: Evde Parenteral Beslenmenin Rolü ve Önemi

Evde Parenteral Beslenme (EPB), besinlerin damar yoluyla (intravenöz) hastane dışında, hastanın kendi evinde uygulanmasıdır. Kronik Bağırsak Yetmezliği (KBY) olan hastalar için bu tedavi, yalnızca bir destek yöntemi değil, aynı zamanda hayati fonksiyonların sürdürülmesini sağlayan, hayat kurtarıcı bir terapidir. Bu belge, Avrupa Klinik Beslenme ve Metabolizma Derneği (ESPEN) tarafından 2020 yılında yayımlanan kapsamlı kılavuzun kanıta dayalı temel tavsiyelerini, sağlık profesyonelleri, politika yapıcıları ve yöneticiler için anlaşılır ve uygulanabilir bir formatta sunmayı amaçlamaktadır. Hedef, en iyi klinik uygulamaları standartlaştırarak hasta güvenliğini ve bakım kalitesini en üst düzeye çıkarmaktır.

--------------------------------------------------------------------------------

1. EPB Endikasyonları ve Klinik Senaryolar

EPB endikasyonu, hastanın mevcut beslenme açığını kapatmaktan çok daha fazlasını hedefler; bu karar, hastanın intestinal rehabilitasyon potansiyelini, sosyal ve mesleki yaşama yeniden entegrasyonunu ve uzun vadeli yaşam kalitesini şekillendiren temel bir müdahaledir. Bu nedenle, endikasyon süreci, sadece gastrointestinal fonksiyonun değerlendirildiği mekanik bir adımdan ziyade, hastanın bütüncül prognozunu ve tedavi hedeflerini dikkate alan stratejik bir klinik değerlendirme gerektirir.

1.1. Temel Endikasyon Prensibi

EPB tedavisinin temel ilkesi nettir: Beslenme gereksinimlerini oral (ağızdan) ve/veya enteral (beslenme tüpüyle) yollarla karşılayamayan ve hastane dışında güvenle yönetilebilecek hastalara uygulanmalıdır (Tavsiye 1, GPP). Bu ilke, EPB'nin bir "son çare" olmadığını, aksine doğru hasta grubunda hayat kurtarıcı birincil tedavi olduğunu vurgular.

1.2. Benign Hastalığa Bağlı Kronik Bağırsak Yetmezliği (KBY)

İyi huylu (malign olmayan) bir hastalığa bağlı geçici veya kalıcı KBY gelişen hastalar için EPB, birincil ve hayat kurtarıcı bir tedavi olarak kabul edilmelidir (Tavsiye 2, Derece B). Bu hasta grubunda KBY'ye yol açan başlıca durumlar şunlardır:

• Kısa bağırsak sendromu
• Crohn hastalığı
• Mezenterik iskemi
• Cerrahi komplikasyonlar
• Kronik intestinal psödo-obstrüksiyon
• Radyasyon enteriti

Kanıtlar, bu hasta grubunda EPB tedavisinin oldukça başarılı olduğunu göstermektedir. Hastaların yaklaşık %20-50'si bir ila iki yıl içinde tedaviden ayrılabilecek duruma gelirken, tedaviye devam edenlerde 5 yıllık sağkalım oranı %70-80aralığındadır.

1.3. Malign Hastalığa Bağlı KBY ve Palyatif Bakım

Kansere bağlı KBY gelişen hastalarda EPB uygulaması dikkatli bir değerlendirme gerektirir ve bu durumlarda düşünülebilir (Tavsiye 3, Derece 0). Özellikle, beslenme yetersizliğine bağlı ölümü önlemek amacıyla, aşağıdaki kriterleri karşılayan hastalarda reçete edilmelidir (Tavsiye 4, Derece B):

• Kansere bağlı beklenen yaşam süresinin 1-3 aydan uzun olması.
• Hastanın aktif onkolojik tedavi alıyor olması veya almasa bile genel durumunun beslenme desteğinden fayda görecek kadar iyi olması.

Bu kararı, multidisipliner ekip, hastanın yaşam kalitesi üzerindeki potansiyel etkileri titizlikle değerlendirerek, hasta ve ailesiyle birlikte vermelidir.

1.4. Bağırsak Yetmezliği Olmayan Durumlar (No-CIF Senaryosu)

Bağırsak fonksiyonları yeterli olmasına rağmen oral/enteral beslenmeyi reddeden veya başaramayan hastalarda EPB kullanımı istisnai bir durumdur (Tavsiye 5, GPP). Bu senaryoda, hastanın EPB tedavisinin potansiyel faydaları ve özellikle artmış riskleri (enteral beslenmeye kıyasla yaşamı tehdit edici komplikasyon risklerinin daha yüksek olduğu dahil) konusunda kapsamlı bir şekilde bilgilendirilmesi klinik bir zorunluluktur.

--------------------------------------------------------------------------------

2. Güvenli ve Etkin EPB Programının Kriterleri

Başarılı bir EPB programı, karmaşık bir hastane tedavisini güvenli bir şekilde ev ortamına taşımayı hedefler. Bu, sadece doğru tıbbi reçeteyi değil, aynı zamanda hasta, bakım verenler ve multidisipliner sağlık ekibi arasında mükemmel bir koordinasyonla yürütülen kapsamlı bir bakım planını gerektirir. Programın her aşamasında hasta güvenliği, en temel öncelik olmalıdır.

2.1. Hasta ve Çevre Odaklı Güvenlik Kriterleri

Güvenli bir EPB programının başlatılabilmesi için karşılanması gereken dört temel şart bulunmaktadır (Beyan 1-4):

1. Bilgilendirilmiş Onam: Hasta ve/veya yasal temsilcisi, tedavinin tüm yönleri hakkında bilgilendirilmeli ve tedaviye tam onam vermelidir.
2. Metabolik Stabilite: Hasta, hastane dışında güvenle yönetilebilecek kadar metabolik olarak stabil olmalıdır.
3. Uygun Ev Ortamı: Ev ortamı, solüsyonların saklanması, hazırlanması ve aseptik teknikle uygulanması için temiz, güvenli ve elverişli olmalıdır.
4. Uygulama Yetkinliği: Hasta ve/veya bakım veren, tedavinin gerektirdiği prosedürleri (örn. pompa kullanımı, hat bakımı) anlama ve uygulama kapasitesine sahip olmalıdır.

2.2. Multidispliner Ekip ve Eğitim Sorumlulukları

Beslenme Destek Ekibi (BDE), güvenli bir EPB programının yönetim merkezidir. Bu ekibin temel sorumlulukları şunlardır (Tavsiye 6-8, GPP):

• Hasta/Bakım Veren Eğitimi: BDE, hastaya ve/veya bakım verene beslenme solüsyonunun güvenli infüzyonu, kendini izleme yöntemleri ve olası komplikasyonların erken tanınması konularında kapsamlı ve uygulamalı bir eğitim sağlamalıdır.
• Tedarik Zinciri: Reçete edilen beslenme solüsyonu, infüzyon pompası ve tüm yardımcı malzemeler, bu alanda deneyimli bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından hastanın evine güvenli bir şekilde ulaştırılmalıdır.
• 7/24 Acil Durum Desteği: BDE, rutin izlem ve acil durum yönetimi için sürekli destek sağlamalıdır. Hastaya, günün 24 saati ulaşabileceği acil durum iletişim bilgileri sunulmalıdır.

--------------------------------------------------------------------------------

3. Vasküler Erişim ve İnfüzyon Yönetimi

Uzun süreli EPB tedavisinin başarısı, komplikasyonsuz ve güvenilir bir vasküler erişimin sürdürülebilirliğine bağlıdır. Bu bölümdeki temel klinik hedef, doğru vasküler erişim cihazı (VEAC) ve infüzyon teknolojisi seçimiyle, kateter ilişkili enfeksiyon ve tromboz gibi ciddi komplikasyon risklerini en aza indirmektir.

3.1. Santral Venöz Erişim Cihazı (SVEAC) Seçimi ve Yerleşimi

Uzun süreli EPB için SVEAC seçiminde ve yerleşiminde uyulması gereken kanıta dayalı en iyi uygulamalar şunlardır:

• Karar Süreci: Cihaz tipi ve çıkış yerinin seçimi, deneyimli bir BDE tarafından hasta ile birlikte, hastanın yaşam tarzı ve kendi kendine bakım kapasitesi göz önünde bulundurularak yapılmalıdır (Tavsiye 9, GPP).
• Cihaz Tipi: Altı aydan uzun sürecek EPB tedavisi için tünelli veya tam implante (port) SVEAC'lerkullanılmalıdır (Tavsiye 11, GPP). Bu cihazlar, daha düşük enfeksiyon riski ve daha yüksek hasta konforu sunar.
• Yerleşim Yeri: Vena kava superior'a erişim ilk tercih olmalıdır. Tromboz riskini azaltmak için sağ tarafın sola tercih edilmesi önerilir (Tavsiye 12 & 13, Derece B).
• Uç Pozisyonu: Komplikasyonları en aza indirmek için kateter ucunun ideal olarak sağ atriyum ile vena kava superior'un birleşim noktasına yerleştirilmesi kritik öneme sahiptir (Tavsiye 14, Derece B).
• PICC Kullanımı: Periferik yerleşimli santral venöz kateterler (PICC), tedavi süresinin altı aydan kısa olacağı öngörülen seçilmiş hastalar için bir seçenek olabilir (Tavsiye 15, Derece 0).

3.2. İnfüzyon Kontrol Cihazları (Pompalar)

EPB uygulamasında bir infüzyon pompasının kullanılması, standart bir güvenlik ve etkinlik uygulamasıdır (Tavsiye 16, GPP). Pompalar, beslenme solüsyonunun kontrollü ve doğru hızda verilmesini sağlayarak metabolik komplikasyonları ve "serbest akış" (free flow) riskini önler. Akış regülatörleri sadece istisnai durumlarda geçici olarak kullanılabilirken, yalnızca roller klemp içeren setlerin kullanımı kesinlikle önerilmemektedir (Tavsiye 17, GPP).

Portatif (taşınabilir) pompalar, hastanın günlük yaşam aktivitelerine katılımını, sosyal rehabilitasyonunu ve bağımsızlığını artırarak yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirebilir (Tavsiye 18, Derece 0).

--------------------------------------------------------------------------------

4. İnfüzyon Hattı ve Kateter Bakımı: Enfeksiyon Önleme Stratejileri

Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları (KİKDE), EPB tedavisinin en sık görülen ve mortaliteye yol açabilen komplikasyonudur. Programın başarısı, bu öngörülebilir riski yönetme kapasitesine doğrudan bağlıdır. Bu bölümde sunulan kanıt derecesi yüksek stratejiler, KİKDE insidansını en aza indirmek için tasarlanmış, birbiriyle entegre bir bakım paketini (care bundle) temsil etmektedir.

4.1. Kateter Çıkış Yeri Bakımı ve Pansuman

Kateter çıkış yerini korumak için steril gazlı bez veya steril, şeffaf, yarı geçirgen pansuman malzemeleri kullanılabilir (Tavsiye 19, Derece B). Şeffaf pansumanlar, kirlenmediği veya gevşemediği sürece en fazla haftada bir değiştirilebilir (Tavsiye 20, Derece 0). İyi iyileşmiş tünelli kateterlerin çıkış yerleri, bazı durumlarda pansuman gerektirmeyebilir (Tavsiye 21, GPP).

4.2. Aseptik Teknik ve Dezenfeksiyon

KİKDE riskini en aza indirmek için uygulanması gereken temel aseptik teknik ve dezenfeksiyon adımları şunlardır:

• El Antisepsisi: Katetere dokunmadan önce ve sonra eller su ve sabunla yıkanmalı veya tercihen alkol bazlı el dezenfektanı kullanılmalıdır (Tavsiye 26, Derece B).
• Cilt Antisepsisi: Pansuman değişimi sırasında, cilt dezenfeksiyonu için standart uygulama %0.5-2'lik alkollü klorheksidin solüsyonu kullanmaktır (Tavsiye 25, Derece A).
• Hub Dezenfeksiyonu: İğnesiz konektörlere (hub) her erişimden önce uygun bir antiseptikle (örn. alkollü klorheksidin) ovalanarak (scrub the hub) mekanik temizlik yapılmalıdır (Tavsiye 29, Derece A). Pasif dezenfeksiyon sağlamak ve uygulama tutarlılığını artırmak için antiseptik bariyer kapaklarının kullanılması önerilir (Tavsiye 30, Derece B).

4.3. İnfüzyon Seti ve Konektör Yönetimi

EPB infüzyon setleri, infüzyon başladıktan sonraki 24 saat içinde mutlaka değiştirilmelidir (Tavsiye 22, Derece B). Enfeksiyon riskini azaltmak için iğnesiz konektörlerin kullanılması önerilir (Tavsiye 27, Derece B). Enfeksiyon riskini artırabilen mekanik valfli sistemler yerine, daha güvenli kabul edilen split septum valfli sistemlerin tercih edilmesi düşünülebilir (Tavsiye 28, Derece 0).

4.4. Kateter Kilitleme ve Bakım Stratejileri

• Kilit Solüsyonu: Uzun süreli SVEAC'lerin tıkanmasını önlemek için kilit solüsyonu olarak heparin yerine %0.9'luk sodyum klorür (serum fizyolojik) kullanılması önerilir (Tavsiye 33, Derece B). KİKDE'yi önlemede ek bir strateji olarak, olumlu güvenlik ve maliyet profili nedeniyle taurolidin içeren kilit solüsyonlarınınkullanılması kuvvetle tavsiye edilir (Tavsiye 34, Derece B).
• Ek Bakım Stratejileri:
  • Kateter veya çıkış yeri, korunmasız bir şekilde suya (banyo, havuz vb.) batırılmamalıdır (Tavsiye 32, Derece B).
  • Komplikasyon riskini kanıta dayalı olarak artırdığı için, SVEAC'den rutin kan örneği alınması standart bir uygulama değildir ve kesinlikle kaçınılmalıdır (Tavsiye 38, Derece B).
  • Çok lümenli kateterlerde, parenteral beslenme için özel bir lümen ayrılmalı ve sadece bu amaçla kullanılmalıdır (Tavsiye 37, GPP).

--------------------------------------------------------------------------------

5. Beslenme Solüsyonları ve Uygulama

EPB tedavisinin özünü, hastanın bireysel metabolik ihtiyaçlarını karşılamak üzere tasarlanmış beslenme solüsyonları oluşturur. Temel klinik zorluk, standartlaştırılmış, kullanıma hazır ürünlerin güvenliği ile kompleks hastalarda gereken kişiye özel formülasyonların esnekliği arasında doğru dengeyi kurmaktır. Solüsyonların doğru seçilmesi, aseptik koşullarda hazırlanması ve güvenli bir şekilde uygulanması, tedavinin etkinliği için temel bir gerekliliktir.

5.1. Beslenme Solüsyonu (Torba) Seçimi

EPB için temel olarak iki tip beslenme solüsyonu mevcuttur ve her ikisi de geçerli seçeneklerdir (Tavsiye 39, GPP):

1. Ticari Hazır Solüsyonlar (Premixed): Standart bileşimlere sahip, kullanıma hazır torbalardır. Stabil ve metabolik açıdan karmaşık olmayan hastalar için pratik ve güvenli bir seçenektir.
2. Kişiye Özel Hazırlanan Solüsyonlar (Customized): Hastanın bireysel sıvı, elektrolit, makro ve mikro besin ihtiyaçlarına göre eczacı tarafından özel olarak hazırlanan "Hepsi Bir Arada" (All-in-One - AIO) solüsyonlardır. Metabolik olarak değişken veya karmaşık ihtiyaçları olan hastalar için gereklidir.

Seçim, hastanın klinik durumuna göre BDE tarafından yapılmalıdır.

5.2. Kişiye Özel Solüsyonların Hazırlanması ve Güvenliği

Kişiye özel AIO solüsyonların hazırlanması ve etiketlenmesinde uyulması gereken kritik farmasötik güvenlik adımları şunlardır:

• Stabilite Doğrulaması: Hazırlanan solüsyonun fiziksel ve kimyasal stabilitesi, literatürden varsayımlar yapmak yerine, uygun laboratuvar yöntemleriyle belgelenmelidir (Tavsiye 41, Derece B & Tavsiye 42, GPP).
• Eklentiler: Vitaminler ve iz elementler, stabilite verileri doğrultusunda, genellikle infüzyondan hemen önce aseptik teknikle eklenmelidir (Tavsiye 43, GPP).
• İlaç Karışımı: Geçimlilik ve stabiliteyi kanıtlayan özel farmasötik veriler olmadıkça, AIO solüsyonlarına kesinlikle ilaç karıştırılmamalıdır (Tavsiye 44, GPP).
• Etiketleme: Her beslenme torbası, hastaya özel olarak etiketlenmelidir. Etikette hastanın adı, solüsyonun tam bileşimi, üretim ve son kullanma tarihi, saklama koşulları ve önerilen infüzyon hızı gibi bilgiler net bir şekilde yer almalıdır (Tavsiye 45, GPP).

5.3. Uygulama ve İnfüzyon Hızı

İnfüzyon sürecinde aşağıdaki temel kurallara uyulmalıdır:

• Bir EPB torbasının infüzyon için maksimum asılı kalma süresi 24 saati geçmemelidir (Tavsiye 47, GPP).
• Döngüsel (siklik) parenteral beslenme sonunda, infüzyonun aniden durdurulmasına bağlı "rebound hipoglisemi" riskini önlemek için, infüzyon hızının son 30 dakika içinde yarıya indirilmesi gibi kademeli bir azaltma tekniği uygulanmalıdır (Tavsiye 48, GPP).
• Kişiye özel hazırlanan ve buzdolabında saklanması gereken solüsyonlar için, taşıma ve evde saklama sırasında soğuk zincirin korunması kritik öneme sahiptir (Tavsiye 46, Derece B).

--------------------------------------------------------------------------------

6. Program İzlemi, Yönetimi ve Bakım Kalitesi

EPB, statik değil, dinamik bir tedavi sürecidir. Tedavinin uzun vadeli başarısı ve sürdürülebilirliği, düzenli izlem yoluyla hastanın durumundaki değişikliklere proaktif adaptasyon, sağlam bir organizasyonel yapı ve sunulan bakımın kalitesinin sürekli ölçümüne bağlıdır. Bu bölüm, programın etkinliğini güvence altına alan yönetim ve kalite güvence unsurlarına odaklanmaktadır.

6.1. Hasta İzlem Protokolü

Uzun süreli EPB alan stabil bir hastanın izleminde takip edilmesi gereken temel parametreler ve sıklıklar aşağıdaki tabloda özetlenmiştir. İzlem sıklığı, hastanın klinik durumuna göre BDE tarafından bireyselleştirilmeli ve bu süreç, BDE, evde bakım uzmanları ve birinci basamak hekimleri arasında yakın bir iş birliğiyle yürütülmelidir.

6.2. Organizasyonel Yönetim ve Acil Durum Planlaması

Başarılı bir EPB programı, deneyimli ve multidisipliner bir BDE tarafından yönetilir. Bu ekip; hekim, diyetisyen, hemşire ve eczacı gibi çekirdek üyelerin yanı sıra, gerektiğinde cerrah, sosyal hizmet uzmanı ve psikolog gibi diğer uzmanları da içermelidir (Tavsiye 61-62, GPP).

Acil durum yönetimi, programın kritik bir bileşenidir. BDE, EPB ile ilişkili komplikasyonların (örn. ateş, kateter hasarı, pompa arızası) tanınması ve yönetimi için net, yazılı protokollere sahip olmalıdır. Hastalara ve bakım verenlere, acil durumlarda ne yapacakları ve kime başvuracakları konusunda net bilgi verilmelidir. Hastaların 24 saat ulaşabilecekleri bir iletişim noktası mutlaka sağlanmalıdır (Tavsiye 63-69, GPP).

6.3. Bakım Kalitesinin Değerlendirilmesi

Bir EPB programının bakım kalitesini ve etkinliğini objektif olarak değerlendirmek için düzenli olarak izlenmesi gereken üç temel sonuç göstergesi şunlardır (Tavsiye 71, GPP):

1. Kateter İlişkili Enfeksiyon Sıklığı: Hasta güvenliğinin ve uygulanan bakım protokollerinin etkinliğinin en doğrudan ölçütüdür. Hedef, bu oranı mümkün olan en düşük seviyede tutmaktır.
2. Hastaneye Yeniden Yatış Sıklığı: Komplikasyon yönetimi ve programın genel başarısının önemli bir göstergesidir. Sık yatışlar, programın gözden geçirilmesi gerektiğini işaret edebilir.
3. Yaşam Kalitesi (YK): Tedavinin nihai amacı sadece hayatta kalmayı sağlamak değil, aynı zamanda hastanın sosyal, psikolojik ve fiziksel iyilik halini, yani yaşam kalitesini en üst düzeye çıkarmaktır. YK anketleri, tedavinin hasta merkezli başarısını ölçmek için değerli bir araçtır.